编号：                   商洛市投诉服务中心（2013年）第（）号

举报投诉人（单位）				联系电话
涉嫌当事人或相关单位				联系电话
接报人		接报时间	年    月   日 时  分	举报投诉方　　式
举报投诉内容（简要案情）：
批办意见：     签  名： 年    月   日
承办部门意见：   签    名：   年   月    日
处理结果及反馈： 签名： 年    月   日

                                               

                           

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